Schnelle Analyse von Drogen: Ein Pilotüberwachungssystem zur Erkennung von Veränderungen im illegalen Drogenangebot, um rechtzeitige Maßnahmen zur Schadensminderung zu ermöglichen – Acht Spritzenserviceprogramme, Maryland, November 2021

Wöchentlich / 28. April 2023 / 72(17);458–462

Erin Russell, MPH1; Edward Sisco, PhD2; Allison Thomson, MPH3; Jasmine Lopes, MPH4; Margaret Rybak, MPH4; Malik Burnett, MD1; Dana Heilman, MPH5; Meghan G. Appley, PhD2; R. Matt Gladden, PhD6 (Autorenzugehörigkeiten anzeigen)

Was ist zu diesem Thema bereits bekannt?

Illegal hergestelltes Fentanyl war zwischen Juli 2020 und Juni 2021 an 84 % der 2.912 Todesfälle durch Drogenüberdosierung in Maryland beteiligt.

Was wird durch diesen Bericht hinzugefügt?

Von den 364 Proben von Drogenutensilien, die zwischen November 2021 und August 2022 bei acht Spritzendienstprogrammen gesammelt wurden und positiv auf Fentanyl oder Fentanylanaloga getestet wurden, enthielten 80 % auch Xylazin (ein Beruhigungsmittel für Tiere). Heroin wurde selten nachgewiesen. Die Ergebnisse lagen innerhalb von 48 Stunden vor. Die Ergebnisse der Stichprobentests unterschieden sich nicht immer von den Erwartungen der Teilnehmer und wurden zur Verbesserung der Bemühungen zur Schadensminderung verwendet.

Was sind die Auswirkungen auf die öffentliche Gesundheitspraxis?

Eine schnelle Analyse von Drogenutensilien kann zeitnahe Daten über sich verändernde Märkte für illegale Drogen liefern, die dazu genutzt werden können, die Schäden des Drogenkonsums wirksamer zu mindern.

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Im 12-Monats-Zeitraum vom 1. Juli 2020 bis zum 30. Juni 2021 kam es in Maryland zu einer Rekordzahl von 2.912 Todesfällen durch Drogenüberdosierung. Bei 84 % dieser Todesfälle waren illegal hergestelltes Fentanyl, Fentanylanaloga oder beides* beteiligt.† Rechtzeitige Identifizierung von Veränderungen auf dem illegalen Drogenmarkt (z. B. Fentanyl, der Heroin rasch ersetzt) ​​könnten die Reaktion der öffentlichen Gesundheit verbessern, insbesondere die Kommunikation über Risiken für neuartige psychoaktive Substanzen. Vom 19. November 2021 bis zum 31. August 2022 testete das National Institute of Standards and Technology (NIST)§ 496 nicht identifizierte Proben von Drogenutensilien, die Mitarbeiter bei acht Spritzendienstprogrammen (SSPs) in Maryland, auch Nadelaustauschprogramme genannt, gesammelt hatten¶ in Zusammenarbeit mit dem Maryland Department of Health Center for Harm Reduction Services (CHRS).** Alle Testergebnisse waren innerhalb von 48 Stunden verfügbar. Von den 496 gesammelten Utensilienproben wurden 367 (74,0 %) positiv auf ein Opioid getestet, und 364 (99,2 %) dieser Proben enthielten Fentanyl oder Fentanylanaloga. Ungefähr vier Fünftel der Fentanyl-positiven Proben wurden auch positiv auf das Tierarzneimittel Xylazin getestet, ein Beruhigungsmittel, das in Kombination mit Opioiden bei Injektion das Potenzial für tödliche Atemdepression und Weichteilinfektionen erhöhen kann (1). Für 248 der 496 Proben füllten die SSP-Teilnehmer außerdem einen Fragebogen zu den Medikamenten aus, die sie kaufen wollten. Von den 212 Teilnehmern, die beabsichtigt hatten, ein Opioid zu kaufen, waren 87,7 % Fentanyl, Fentanylanaloga oder beidem ausgesetzt und 85,8 % waren unwissentlich Xylazin ausgesetzt. Die Ergebnisse verbesserten das Bewusstsein der SSP-Mitarbeiter für Fentanyl und Eine schnelle Analyse von Drogenutensilien kann zeitnahe Daten über sich verändernde Märkte für illegale Drogen liefern, die dazu genutzt werden können, die Schäden des Drogenkonsums wirksamer zu mindern.

Im Juni 2021 führten CHRS, das die SSPs in Maryland beaufsichtigt, und NIST das Rapid Analysis of Drugs (RAD)-Programm ein, um den Bedarf an einer schnellen, umfassenden und zuverlässigen Identifizierung illegaler Drogen zu decken. Zwölf Pilotstandorte wurden basierend auf der Kapazität jedes Standorts und der Nähe zu den von den Strafverfolgungspartnern identifizierten Drogenhandelsrouten ausgewählt. Im August 2021 erklärten sich acht der zwölf kontaktierten SSPs zur Teilnahme bereit.†† Mitarbeiter nahmen an einer virtuellen Schulung teil, die sich mit dem rechtlichen Kontext und den Prozessen von RAD befasste, einschließlich der Frage, wie man Proben aus gebrauchten Utensilien so sicher wie möglich sammelt. Anschließend nahmen die Mitarbeiter des Programms Proben verschiedener Arten von Drogenutensilien, mit Ausnahme von Spritzen.

RAD umfasst einen vierstufigen Prozess. Zunächst wischen oder tupfen SSP-Mitarbeiter mit Handschuhen gebrauchte Drogenutensilien ab, die sie von registrierten SSP-Teilnehmern erhalten haben. Jedes einzelne Wischtuch oder Tupfer wird dann in einen kleinen Papierumschlag gesteckt, der in einem größeren Versandumschlag (2) gesammelt wird. Die Mitarbeiter des Programms verwalteten gleichzeitig mit der Sammlung der Utensilienproben einen anonymisierten Fragebogen und verknüpften den Fragebogen und die Probe mit einer eindeutigen Barcode-Nummer. §§ Zweitens werden Proben gemäß den Vorschriften des US-Postdienstes an NIST gesendet. Drittens werden Proben extrahiert und mithilfe der direkten Analyse in Echtzeit-Massenspektrometrie (DART-MS) analysiert, einer schnellen Screening-Technik mit Umgebungsionisations-Massenspektrometrie, mit der eine Probe in Sekundenschnelle analysiert und mehr als 1.100 Arzneimittel, Schneidstoffe und verwandte Substanzen nachgewiesen werden können¶ ¶ (3). Viertens meldet NIST innerhalb von 48 Stunden die in jeder Probe identifizierten Substanzen an CHRS und SSPs.*** SSPs sind dann dafür verantwortlich, die einzelnen Ergebnisse an den Teilnehmer weiterzuleiten, der die Probe eingereicht hat. Diese Aktivität wurde vom CDC überprüft und im Einklang mit geltendem Bundesrecht und den CDC-Richtlinien durchgeführt.†††

Vom 19. November 2021 bis zum 31. August 2022 baten Mitarbeiter von acht SSPs die Programmteilnehmer um Erlaubnis, eine Probe ihrer gebrauchten Utensilien für Drogentests zu entnehmen und einen Fragebogen zu den Medikamenten auszufüllen, die sie kaufen wollten. Insgesamt wurden 496 Utensilienproben gesammelt. Bei 248 (50,0 %) dieser Proben füllte der Programmteilnehmer den Fragebogen aus. Bei der Probenahme kam es vor Ort zu keinen Überdosierungen. Die fünf am häufigsten getesteten Utensilienarten, die 95,7 % der Proben ausmachten, waren Plastiktüten (54,8 %), Kocher (16,3 %), Kapseln (11,7 %), Fläschchen (6,9 %) und Pfeifen oder Strohhalme (6,0 %). . Unter den 496 Proben wurden bei 367 (74,0 %) ein oder mehrere Opioide und bei 77 (15,5 %) Kokain nachgewiesen; In 26 (5,2 %) Proben wurde keines der untersuchten Arzneimittel nachgewiesen. Von den 367 opioidpositiven Proben enthielten 363 (98,9 %) Fentanyl, 23 (6,3 %) Fluorfentanyl und sechs (1,6 %) Fentanylcarbamat. Eine Probe enthielt nur Fluorfentanyl; Alle anderen Fentanyl-Analoga (z. B. Fluorfentanyl und Fentanylcarbamat) wurden ebenfalls mit Fentanyl nachgewiesen. Nicht-Fentanyl-Opioide wurden selten nachgewiesen: Heroin (1,9 %), Tramadol (1,6 %), Methadon (0,5 %) und Protonitazen (0,3 %). Von den Proben, die positiv auf Fentanyl oder ein Fentanylanalogon waren (364), wurde bei 84,4 % mindestens ein anderes Stimulans, Sedativum oder Benzodiazepin nachgewiesen: 293 (80,5 %) enthielten Xylazin, 23 (6,3 %) Kokain und 10 (2,7 %) synthetische Cathinone , sechs (1,6 %) Benzodiazepine und drei (0,8 %) Amphetamine (Abbildung).

Für 248 (50,0 %) Proben wurden Fragebögen eingereicht. §§§ Von den 212 Befragten, die Opioidkäufe meldeten, wollten 50,9 % sowohl Heroin als auch Fentanyl oder „Fentanyl und/oder Heroin“ kaufen,**** 46,7 % suchten nach Fentanyl allein und 2,4 % nach Heroin allein (Tabelle). 81 % der Proben entsprachen den Absichten der Teilnehmer, enthielten jedoch eine oder mehrere zusätzliche Substanzen, 13,2 % enthielten nicht die Substanz, die der Teilnehmer kaufen wollte, und 5,7 % entsprachen den Absichten der Teilnehmer, ohne dass andere Substanzen vorhanden waren. Als der Teilnehmer die Absicht meldete, Heroin zu kaufen, wurde keine Probe positiv auf Heroin getestet, und 1,9 % der Proben wurden positiv auf Heroin getestet, als der Teilnehmer den Kauf von „Fentanyl und Heroin“ angab. Wenn Teilnehmer angaben, „Fentanyl“ oder „Fentanyl und Heroin“ kaufen zu wollen, wurden 97,0 % bzw. 79,6 % der Proben positiv auf Fentanyl getestet. Wenn die Teilnehmer „Fentanyl“ oder „Fentanyl und/oder Heroin“ kaufen wollten, wurde Xylazin in 90,9 % bzw. 84,3 % der Proben nachgewiesen. Im Fragebogen wurde Xylazin nicht in der Liste der Medikamente aufgeführt, die die Teilnehmer möglicherweise zu kaufen beabsichtigten; Wenn sie Xylazin kaufen wollten, hätten sie es in eine „andere“ Arzneimittelkategorie eintragen müssen, was keiner der Teilnehmer tat.

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RAD unterstützte die Reaktion des öffentlichen Gesundheitswesens in Maryland auf Todesfälle durch Überdosierung, indem es schnell die weitverbreitete Verfälschung von Fentanyl mit Aufgrund des Erfolgs der acht RAD-Pilotstandorte weitete CHRS RAD im Jahr 2022 auf alle SSPs in Maryland aus; Mit Stand April 2023 nehmen 14 Programme teil.

Die Verbreitung von Xylazin als Verfälschungsmittel war für CHRS, Programmmitarbeiter und Teilnehmer unerwartet, stimmte jedoch mit Beobachtungsdaten über eine Zunahme injektionsbedingter Wunden überein, die in anderen Berichten über Xylazin beobachtet wurden (1). Wunden können außerhalb des Injektionsbereichs auftreten und auch beim Rauchen oder Schnupfen von Xylazin auftreten. Die Dokumentation der weit verbreiteten Verfälschung von Fentanyl mit Xylazin ermöglichte eine stärkere Kommunikation der Teilnehmer über das Risiko injektionsbedingter Wunden. CHRS investiert in die Ausbildung und Zertifizierung von Pflegekräften in der Wundversorgung, die in Einrichtungen zur Schadensminimierung tätig sind, schafft Standards für die Wundbehandlung in Umgebungen mit geringen Ressourcen und verfolgt Möglichkeiten zur quantitativen Datenanalyse, um den Zusammenhang zwischen der landesweiten Inzidenz von Haut- und Weichteilinfektionen zu bestätigen und das durch RAD aufgedeckte Medikamentenangebot.

Die gleichzeitige Anwendung von Xylazin mit Fentanyl könnte das Risiko einer tödlichen Überdosierung erhöhen.†††† Die Wirkungen von Xylazin werden durch Naloxon nicht aufgehoben und erfordern möglicherweise ärztliche Hilfe; Allerdings kehrt Naloxon die Wirkung von Fentanyl und anderen Opioiden um, selbst wenn es zusammen mit Xylazin eingenommen wird, und sollte bei jedem Verdacht auf eine Überdosierung verabreicht werden (1,5). Als Reaktion auf diese Erkenntnisse haben CHRS und SPPs die Schulung zur Reaktion auf Überdosierungen aktualisiert und auch den Umgang mit Xylazin-bedingten Überdosierungen einbezogen.

Mehr als die Hälfte der Befragten, die Opioide kaufen wollten, vermuteten, dass Heroin zusammen mit Fentanyl in den von ihnen gekauften Medikamenten enthalten sein könnte, wohingegen Heroin in weniger als 2 % der Proben enthalten war. Da Fentanyl schnell wirkt und stark ist, kann es zu einer schnellen Überdosierung kommen (6). Dieser Befund unterstreicht die anhaltende Bedeutung der Aufklärungsarbeit zu Fentanyl-spezifischen Überdosierungen in Maryland. Zu dieser Anweisung gehört, sich langsam zu spritzen, keine Drogen zu nehmen, wenn man alleine ist, Fentanyl-Teststreifen zu verwenden, Naloxon mit sich zu führen und bei einer Überdosis ärztliche Hilfe in Anspruch zu nehmen und in Anspruch zu nehmen.§§§§

Die Ergebnisse in diesem Bericht unterliegen mindestens drei Einschränkungen. Erstens wurden Drogenutensilien praktischerweise aus acht SSPs beprobt, die hauptsächlich Personen betreuen, die Opioide konsumieren und Drogen injizieren; Die Ergebnisse sind nicht unbedingt auf alle Personen übertragbar, die Drogen konsumieren oder in anderen geografischen Regionen leben. Zweitens wurden Spritzen aus Gründen der Probenahmesicherheit nicht in die RAD einbezogen. Schließlich ist die DART-MS-Analyse nicht quantitativ und die Reinheit der Substanz wurde nicht gemessen.

Die aktuellen Daten zum illegalen Drogenangebot waren begrenzt, retrospektiv und oft anekdotisch. Dieser Bericht liefert wichtige Informationen über die Fentanyl- und Xylazin-Exposition bei einer Bevölkerung, bei der ein hohes Risiko für eine Überdosierung und damit verbundene Schäden besteht. In manchen Gegenden wird Fentanyl mit neuen Substanzen wie Xylazin (7) verfälscht. Außerdem sind Überdosierungen im Zusammenhang mit Heroin mancherorts erheblich zurückgegangen, da Überdosierungen im Zusammenhang mit Fentanyl dominanter geworden sind.¶¶¶¶ RAD kann zeitnahe Daten über den raschen Anstieg häufiger illegaler Drogen (z. B. Fentanyl) sowie über den Zustrom neuer Drogen liefern Substanzen (z. B. Xylazin), die dazu beitragen können, dass Programme zur Schadensminderung die Auswirkungen auf die Gesundheit wirksamer abmildern. Dies wiederum könnte das Vertrauen der Teilnehmer in SSPs stärken, was die Wahrscheinlichkeit erhöhen könnte, dass die Teilnehmer eine Behandlung in Anspruch nehmen und ihren Drogenkonsum reduzieren (8). Wenn Personen, die Drogen konsumieren, zeitnah Daten darüber zur Verfügung gestellt werden, welche Drogen sie konsumieren und was sie beabsichtigen zu konsumieren, könnte dies auch zu einer Verringerung der Schäden für die öffentliche Gesundheit führen (9,10).

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Mitarbeiter und Teilnehmer des Maryland Syringe Services Program.

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Korrespondierende Autorin: Erin Russell, [email protected].

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1Center for Harm Reduction Services, Maryland Department of Health; 2National Institute of Standards and Technology, US-Handelsministerium, Gaithersburg, Maryland; 3Abteilung für HIV-Prävention, Nationales Zentrum für Prävention von HIV, Virushepatitis, sexuell übertragbaren Krankheiten und Tuberkulose, CDC; 4CDC Foundation, Atlanta, Georgia; 5National Governor's Association, Washington, D.C.; 6Abteilung für Überdosierungsprävention, National Center for Injury Prevention and Control, CDC.

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Alle Autoren haben das Formular des International Committee of Medical Journal Editors zur Offenlegung potenzieller Interessenkonflikte ausgefüllt und eingereicht. Margaret Rybak berichtet von einer Vertragsanstellung bei der CDC Foundation im Rahmen des Overdose Data to Action Grant. Jasmine Lopes meldet eine Vertragsanstellung bei der CDC Foundation im Rahmen des Overdose Data to Action Grant. Es wurden keine weiteren potenziellen Interessenkonflikte offengelegt.

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* Fentanyl-Analoga, auch Fentanyl-verwandte Substanzen genannt, variieren in ihrer Wirksamkeit und sind synthetische Opioide, die in ihrer chemischen Struktur Fentanyl ähneln, jedoch so modifiziert sind, dass sie unterschiedliche Substanzen produzieren. Fentanyl-Analoga umfassen Acetylfentanyl, Acrylfentanyl, Butyrylfentanyl, Despropionylfentanyl und 4-Fluorfentanyl.

† https://beforeitstoolate.maryland.gov/oocc-data-dashboard

§ https://www.nist.gov

¶ https://www.cdc.gov/ssp/index.html

** https://health.maryland.gov/phpa/Pages/accessharmreduction.aspx

†† Die vier SSPs, die nicht teilnahmen, führten politischen Widerstand und unzureichende Kapazitäten zur Umsetzung von RAD an. Zu den Kapazitätsproblemen gehörten eine unzureichende Personalausstattung und Sicherheitsbedenken bei der Handhabung der Utensilien vor Ort, da SSPs Spritzen normalerweise nur zur Entsorgung außerhalb des Standorts in Behältern für biologische Gefahrenstoffe sammeln, die keinen Kontakt mit den Mitarbeitern erfordern. Am 10. Januar 2023 gab es in Maryland 22 aktive SSPs.

§§ Die Antworten wurden in einem Webformular dokumentiert, auf das CHRS-Mitarbeiter zugreifen können.

¶¶ Die Daten werden mithilfe von Bibliotheken interpretiert, insbesondere dem DART-MS Data Interpretation Tool von NIST und dem National Institute of Justice sowie der NIST DART-MS Forensics Database (Version 1.5; Firefly), wodurch die Identifizierung von mehr als 1.100 Arzneimitteln, Schneidstoffen und verwandten Substanzen ermöglicht wird (https://data.nist.gov/od/id/mds2-2448). DART-MS kann einige Isomere nicht voneinander unterscheiden.

*** NIST teilt Beispielergebnisse virtuell über Google Workspace mit CHRS. CHRS führt die NIST-Ergebnisse mit den Fragebogenantworten zusammen und stellt die anonymisierten Daten allen teilnehmenden SSPs zur Verfügung, die auch Google Workspace nutzen.

††† 5 CFR Teil 46; 21 CFR Teil 56; 42 USC Sekte. 241(d), 5 USC Abschn. 552a, 44 USC Sekte. 3501 ff.

§§§ Antworten auf den Fragebogen, bei denen festgestellt wurde, dass die beprobten Utensilien mehr als einmal verwendet wurden, wurden von der Analyse der beabsichtigten gekauften Substanz ausgeschlossen.

¶¶¶ Vier Fälle eines beabsichtigten Kaufs von Opioidpillen wurden von der Analyse ausgeschlossen, da nicht festgestellt werden konnte, welches Opioid der beabsichtigte Kauf war.

**** Einige Teilnehmer, die die Antwortkategorien „Heroin“ und „Fentanyl“ wählten, versuchten möglicherweise anzugeben, dass sie nicht wussten, ob es sich bei dem Arzneimittel ausschließlich um Heroin oder Fentanyl handelte.

†††† https://www.dea.gov/sites/default/files/2022-12/The%20Growing%20Threat%20of%20Xylazine%20and%20its%20Mixture%20with%20Illicit%20Drugs.pdf

§§§§ https://www.goslow.org; https://www.samhsa.gov/find-help/harm-reduction

¶¶¶¶ https://www.chicagohan.org/documents/14171/234367/2021_MidYr_Opioid_Report_AUg2021.pdf; https://www.hamiltoncountyhealth.org/wp-content/uploads/2021Snapshot_HCARC_20221014-6.pdf; https://www.nyc.gov/assets/doh/downloads/pdf/epi/databrief133.pdf; https://ocme.dc.gov/sites/default/files/dc/sites/ocme/Opioid%20lated%20Overdoses%20Deaths%208.18.22%20FINAL.pdf

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* Die Proben wurden mittels direkter Analyse in Echtzeit-Massenspektrometrie (DART-MS) analysiert.

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Abkürzung: DART-MS = direkte Analyse in Echtzeit-Massenspektrometrie.* Identifiziert durch DART-MS.† Tramadol ist neben Fentanyl, Fentanylanaloga und Heroin das einzige Opioid, das in Proben mit Umfrageantworten nachgewiesen wurde.§ Zu den weiteren Substanzen zählen Anabolika Steroide, Antikonvulsiva, Benzodiazepine und Delta-9-Tetrahydrocannabinol.

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Zitiervorschlag für diesen Artikel: Russell E, Sisco E, Thomson A, et al. Schnelle Analyse von Drogen: Ein Pilotüberwachungssystem zur Erkennung von Veränderungen im illegalen Drogenangebot, um rechtzeitige Maßnahmen zur Schadensminderung zu steuern – Acht Spritzenserviceprogramme, Maryland, November 2021–August 2022. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2023;72:458–462. DOI: http://dx.doi.org/10.15585/mmwr.mm7217a2.

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